دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی جهرم

معاونت درمان

فرم رضایت و برائت نامه آگاهانه جهت اقدامات تشخیصی/ درمانی / جراحی

شماره پرونده:                                 Number

نام :

بخش:

شماره ملی:                      National code:

نام و نام خانوادگی:                  Family name

تخت:

پزشک معالج:

Attending physician:

نام پدر: Father name:                                 

اتاق:

تاریخ پذیرش:            Date of Admission   

تاریخ تولد:  Date  of birth                             

سطح تحصیلات بیمار/ ولی قانونی

این قسمت توسط پزشک معالج تکمیل گردد

اینجانب دکتر...............پزشک معالج بیمار فوق الذکر در خصوص اقدام تشخیصی/درمانی/جراحی............... که به منظور تشخیص و یا درمان بیماری.......... انجام می شود؛ توضیحات کافی و آگاهی لازم را در مورد اهم مزایا، عوارض و عواقب احتمالی و همچنین روش های جایگزین آن به آقای/خانم............... گیرنده خدمت£ولی/ نماینده قانونی گیرنده خدمت£ ارائه داده ام که شامل:

مزایای استفاده از روش تشخیصی/درمانی/جراحی توصیه شده:

اهم عوارض یا عواقب احتمالی استفاده از روش تشخیصی/درمانی/جراحی توصیه شده:

روش یا روش های جایگزین تشخیصی/درمانی/جراحی  با ذکر مزایا و عوارض احتمالی:

عواقب عدم پذیرش اقدام تشخیصی/درمانی/جراحی توصیه شده:

مهر و امضاء پزشک معالج:

تاریخ و ساعت اخذ رضایت نامه :

این قسمت توسط بیمار/ ولی یا نماینده قانونی بیمار تکمیل گردد

اینجانب.............. بیمار£ولی/نماینده قانونی بیمار£ دارای کدملی/شماره شناسنامه........ تاریخ تولد.../.../...... به طور کامل این فرم را مطالعه نموده و با توضیحات ارائه شده از مزایا،عوارض  ویا عواقب احتمالی، روش جایگزین  وعواقب پذیرش اقدام تشخیصی/درمانی/جراحی مطلع شدم (شنیدم و تفهیم شدم) و در حضور سرکار خانم دکتر/جناب آقای دکتر........... با آزادی، علم و درک کامل رضایت خود را جهت اقدام مذکور اعلام می دارم و کادر تشخیصی-درمانی اعم از حقیقی-حقوقی را از مسئولیت و ضمانت ناشی از بروز عوارض احتمالی توضیح داده شده که علیرغم رعایت موازین علمی، فنی و قانونی ممکن است پدید آید برای الذمه نموده  وهیچ ادعایی اعم از کیفری یا حقوقی نخواهم داشت.

مهر و اثرانگشت بیمار/ نمایندگی قانونی بیمار:

تاریخ و ساعت اخذ رضایت نامه :

در صورت عدم رضایت به اقدامات تشخیصی/درمانی/جراحی پیشنهادی و یا مدارک ترک بیمارستان با رضایت شخصی قسمت ذیل تکمیل شود

بدینوسیله با ارائه توضیحات لازم توسط کادر معالج از ضرورت  اقدام تشخیصی/درمانی/جراحی به میزان کافی آگاه شدم. لیکن مراتب انصراف و عدم رضایت خود را از انجام آن اعلام می دارم و کادر تشخیصی-درمانی (اعظم از حقیقی-حقوقی) را از هر گونه پیگیری کیفری-حقوقی مبری نموده و مسئولیت عدم دریافت اقدام تشخیصی/ درمانی/ جراحی فوق و عواقب ناشی از آن را بر عهده می گیرم.

امضا و اثرانگشت بیمار/ ولی/ نماینده قانونی بیمار:

تاریخ و ساعت:

امضا و مهر پزشک معالج:

تاریخ و ساعت:

امضاء و مهر پرستار بیمارستان/ مرکز درمانی:

تاریخ و ساعت:

این قسمت توسط شاهدان تکمیل گردد

شاهد اول:

نام و نام خانوادگی .................. پدر ................... شماره شناسنامه / کدملی .................................... نسبت با بیمار ...........................

امضاء و اثرانگشت/ تاریخ و ساعت شاهد1:

شاهد اول:

نام و نام خانوادگی .................. پدر ................... شماره شناسنامه / کدملی .................................... نسبت با بیمار ...........................

امضاء و اثرانگشت/ تاریخ و ساعت شاهد1:

به پشت برگه رجوع شود

ادامه از صفحه قبل

این قسمت در صورت درخواست مشاوره، توسط متخصص پزشکی قانونی بیمارستان تکمیل گردد.

1- مشاوره تخصصی پزشک قانونی جهت اخذ رضایت برائت آگاهانه ضمن مصاحبه با گیرنده خدمت£ ولی/نماینده قانونی گیرنده خدمت£ و مطالعه پرونده بالینی انجام و در برگ مشاوره جهت بهره برداری درج گردید.

2- مدارک هویتی گیرنده خدمت£ ولی/نماینده قانونی گیرنده خدمت£ خانم/آقای............ منطبق با اطلاعات درج شده در پرونده بیمار می باشد.

3- گیرنده خدمت£ ولی/نماینده قانونی گیرنده خدمت£ خانم/آقای............ صلاحیت و اهلیت قانونی جهت اعطای رضایت نامه و برائت نامه درمانی و ظرفیت تصمیم گیری در امور درمانی توضیح داده شده را دارد.

4- در صورت عدم پذیرش درمان پیشنهادی توسط بیمار و تقاضای ترک بیمارستان/مرکز درمانی با رضایت شخصی، نظریه تخصصی پزشک قانونی در مورد صحت و اعتبار قانونی اجابت تقاضای مذکور در فرم مشاوره جهت بهره برداری درج شود.

تاریخ و ساعت/ امضاء و مهر متخصص پزشک قانونی    امضاء واثرانگشت بیمار/ ولی/ نماینده قانونی

این قسمت توسط پزشک بیهوشی بیمارستان تکمیل گردد

اینجانب دکتر...............پزشک معالج بیمار فوق الذکر در خصوص اقدام تشخیصی/درمانی/جراحی............... که به منظور تشخیص و یا درمان بیماری.......... انجام می شود؛ توضیحات کافی و آگاهی لازم را در مورد اهم مزایا، عوارض و عواقب احتمالی و همچنین روش های جایگزین آن به آقای/خانم............... گیرنده خدمت£ولی/ نماینده قانونی گیرنده خدمت£ ارائه داده ام که شامل:

مزایای استفاده از روش تشخیصی/درمانی/جراحی توصیه شده:

اهم عوارض یا عواقب احتمالی استفاده از روش تشخیصی/درمانی/جراحی توصیه شده:

روش یا روش های جایگزین تشخیصی/درمانی/جراحی  با ذکر مزایا و عوارض احتمالی:

عواقب عدم پذیرش اقدام تشخیصی/درمانی/جراحی توصیه شده:

22. پروسیجر تهاجمی-تشخیصی-جراحی: یک تکنیک تشخیصی- درمانی-جراحی که با ایجاد برش یا منفذ روی پوست، غشای مخاطی، بافت همبند و یا اینکه ابزارهایی از منافذ طبیعی بدن وارد می شود. اقدامت تهاجمی شامل یک طیف از اقدامات تهاجمی پوستی با کمترین شدت (بیپوسی، اکسزیون، کرایوتراپی عمیق برای ضایعات بدخیم، جایگزینی پروپ یا اتتر، ورود به حفرات بدن از طریق سوزن یا تروکار) تا پیوندهای چندگانه پیشرفته را شامل می شود.
23. اقدام تشخیصی: پرتو تشخیصی، آنژیوگرافی، ERCP، لاپاراسکوپی و...
24. اقدام درمانی: شوک درمانی، شیمی درمانی، خون و فرآورده های خونی، بیهوشی و آرام بخشی متوسط تا عمیق و...
25. اقدام جراحی: لاپاراتومی تشخیصی، بیوپسی و ...............

نکته: بیمار/نماینده قانونی محترم اخذ رضایت و برائت نامه آگاهانه جهت اقدامات تشخیصی/ درمانی/ جراحی فقط باید توسط پزشک معالج که با کارت شناسایی خوانا، عکس دارو قابل رویت از فاصله یک متری قابل خواندن وروی سینه وی نصب باشد انجام گردد، به موجب حصول اطمینان از مفاد این رضایت نامه آگاهانه مجاز به پرسش از پزشک معالج خود می باشید و بعد از درک آگاهی کامل اقدام به امضاء نمایید.